中医内科学-第18章
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2。误治津伤
因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
二、病机
肺痿的基本病机总缘肺脏虚损，津气大伤，以致肺叶枯萎。因肺虚有热，热灼肺津，或肺虚有寒，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶弱而不用则痿。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》说：“肺痿者，肺气委而不振也”，“其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒”。指出肺脏虚损，津液亡失，则肺叶枯萎而不用。
病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。清·尤在泾在《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中说：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：①虚热肺痿：一为本脏自病所转归，一由失治误治或它脏之病导致。因热壅上焦，消灼津液，肺燥津枯，虚热内生，燥而且热，以致肺失清肃，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫。或因脾胃阴伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气，肺失宣降，则喘咳气促；虚火内炽，灼津炼液，则成浊唾涎沫。②虚寒肺痿：肺气虚冷，不能温摄津液，津气双亏，或阴伤及阳，气不化津，津枯而燥，以致肺失濡养，终致肺叶痿弱不用。肺虚有寒，气不化津，津液失布，聚为涎沫；复因上焦阳虚，治节无权，不能制下，膀胱失约，以致小便频数，或遗尿失禁。
综上所述，本病总由肺脏虚损，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏腑密切相关。脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，津不能上承润肺，均可致土不生金，肺燥津枯，肺失濡养；久病及肾，肾气不足，气不化津，或因肾阴亏耗，肺失濡养，亦可发为肺痿。
肺痿属内伤虚证，有虚热、虚寒之分。若虚热肺痿日久不愈，阴损及阳，进一步发展，可转化为虚寒之候；反之，虚寒肺痿，亦可由寒郁化热，或阳损及阴，从而转化为虚热之证。肺痿日久，迁延不愈，可以转化为虚劳，如清·江涵暾在《笔花医镜·虚劳论治》中日：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”
【诊查要点】
一、诊断依据
1。临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，动则气喘。
2。常伴有面色咣白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。
3。有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。
二、病证鉴别
肺痿可由多种慢性肺系疾病转化而来，既应注意肺痿与其他肺系疾病的鉴别，又要了解其相互联系。
1。肺痿与肺痈
肺痿以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，咳痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。
2。肺痿与肺痨
肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重症。
【辨证论治】
一、辨证要点
辨虚热、虚寒。虚热证易见肺津干枯、阴伤火旺、火逆上气之象，故症见咳吐涎沫，质地黏稠，咳声不爽，气逆喘息，口渴咽干，午后潮热，舌红而干，脉象虚数。虚寒证则多见肺气虚赢、阳衰气弱之象，故症见咳吐涎沫，其质清稀量多，短气乏力，形寒食少，舌质淡，脉虚弱，日久病甚上不制下时，还可见小便频数或遗尿。此外，虚热或虚寒肺痿日久，阴阳互损，可见寒热夹杂之象，此时应当辨其是阴虚内热为主，还是气伤虚冷为主施治，方可中的。
二、治疗原则
治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热，以润其枯；虚寒证，治当温肺益气，而摄涎唾。临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。治疗应时刻注意保护津液，重视调理脾肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气。
三、证治分类
1。虚热证
症状：咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰。
治法：滋阴清热，润肺生津。
代表方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咳痰黏浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆。
常用药：太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆。
如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；咳吐浊黏痰，口干欲饮者，加天花粉、知母、川贝母清热化痰；津伤甚者，加沙参、玉竹以养肺津；潮热者，加银柴胡、地骨皮以清虚热，退骨蒸。中成药可服麦味地黄丸或七味都气丸。
2。虚寒证
症状：咳吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。
证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。
治法：温肺益气。
代表方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。
常用药：甘草、干姜温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益气生津。
如肺虚失约，唾沫多而尿频者，加煨益智仁；肾虚不能纳气，喘息，短气者，可配磁石、五味子，另吞蛤蚧粉。
【预后转归】
肺痿病情较重，在治疗过程中，往往肺体虽得滋润，但涎沫一时难止，肺中津液难复，故迁延难愈。如治疗正确，调理适宜，病情稳定改善，可带病延年，或可获愈；如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治。若见张口喘气，或气高息粗，喉哑声嘶，咳血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。
【预防调护】
积极治疗原发性肺部疾患，防止其久病迁延而向肺痿转变。同时根据个人情况，慎起居，适寒温，避时邪，加强体育锻炼，增强体质。
因本病治疗时间长，故应劝说患者安心养病，不可急躁；饮食宜清淡，忌辛热、寒凉、油腻之品；戒烟，避免烟尘对呼吸道的刺激。
【临证备要】
1。重视调补脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者，宜补胃津以润肺燥，使胃津能上输以养肺；气虚者，宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。另外，肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。
2。不可妄投燥热，以免助火伤津，亦忌苦寒滋腻碍胃。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津。即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。
3。慎用祛痰峻剂。肺痿属虚，故应牢记缓而图之之法则，忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。
4。时刻注意病机演变，随时调整治则治法。肺痿有虚热、虚寒之分，二者不仅可以相互转化，甚则可相兼为病，从而出现气阴两虚、寒热错杂之证。因此，在辨治过程中，应时刻注意病机演变，分清主次，抓住主证，兼顾次证，施治方可中的。
【医案举隅】
范某，女，57岁，罗山县尤店人。1981年2月3日初诊。
病史：近年来咳嗽，气喘不续，午后面部潮热，口干咽燥，喜饮水，夜睡时脊背正中有冷束感，盗汗，纳减，日趋消瘦。勉强支持，拖延未治，以致咳嗽频作，咳唾涎沫，稀而量多，日咳盈碗，有时痰中夹带血丝。经X线检查，确诊为“肺结核伴肺不张”。
主症：除上症外，面色苍白，两目下陷，精神疲惫，语声低弱，头晕心慌，畏寒，舌质淡，少苔，脉细弱结代。
此为气血被夺，阴损及阳。急宜补气养血，救阴扶阳，投以炙甘草汤加味。
处方：炙甘草15g，阿胶珠15g，党参15g，生地20g，桂枝12g，火麻仁12g，生姜12g，大枣6枚，藕节5个（打碎），血余炭10g。5剂。
二诊：咳血渐止，余症仍在。系乃气血大伤，难以速补，阴阳俱虚，岂能立见回春。宗上方加沙参12g，续服5剂。
三诊：气血得补，阴阳相济，头晕、心慌好转，精神较前振作，咳唾涎沫减少，舌质淡，脉沉细结代。宗前方减藕节、血余炭，再进5剂。
半月后，诸症大减，殊收良功。
患者因有肺结核，配合抗痨之西药，治疗4个月。其间，多次来诊，若见咳唾涎沫量多时，以干姜易生姜加白术，意在温补脾肺，使气能化津。或见痰中带血丝，减桂枝，加藕节、血余炭。或感气力不及，加黄芪、山药，求培土生金之效。总之，不离炙甘草汤为主方，权衡变化，随证加减，先后经半年治疗，服药数十帖，x线检查肺不张已愈，肺结核亦逐步好转。
编者按：本例早有肺痨之疾，未及时而治，致劳热伤津，肺失濡养，肺叶萎缩不用。然此期尚属虚热之证，故既往有阴虚潮热，口干咽燥，盗汗之见症。但久而久之，阴损及阳，阳虚则寒，气不化津，津反为涎，故后来见口唾大量涎沫。病已至此，阴阳气血俱损，已是危候。而炙甘草汤有补阴阳气血之功，对虚劳肺痿者，良为有效之方。
（河南省卫生厅编。河南省老中医经验集锦。河南科学技术出版社。1983）
【古代文献精选】
《红炉点雪·肺痿肺痈》：“盖肺体清虚，本燥，主乎气……火郁邪壅，致金体燥烈，肺气虚微，而敷运停息，亦自衰弱，不能充盈百脉，乃使筋骨痿觯，由是痿病作焉。故经日肺伤善痿。”
《辨证录·痿证门》：“人有胃火熏蒸，口冲肺金，遂至痿弱不能起立，欲嗽不能，欲咳不敢，及至咳嗽又连声不止，肺中大痛，非肺痈之毒，乃肺痿之病也。”
《证治汇补·胸膈门》：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”
第二章心系病证
心为君主之官，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心之阴阳气血是其进行生理活动的基础。心气心阳主要温煦和推动血液运行（主血脉），心阴心血则可濡养心神（主神志）。心的病理表现主要为血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。
心系病证的病因主要有情志失调、饮食劳倦、年老体虚、外邪侵袭等，病机不外虚实两个方面。虚者为心之气血阴阳亏损，心失所养；实者为痰、饮、火、瘀等阻滞，致心脉不畅。正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；阳盛阴衰，阴阳失调，心肾不交则为不寐；痰气痰火扰动心神，神机失灵，则为癫狂；痰凝气郁，蒙蔽清窍，元神失控则为痈病；髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，则为痴呆；气血逆乱，阴阳之气不能相接，则为厥证。根据心的生理功能和病机变化特点，将心悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证归属为心系病证。
由于五脏相关，心系病证与其他脏腑病变亦有密切联系。心病日久，可以累及他脏，从而合并他脏疾病。如心悸、胸痹日久，心之气阳进一步耗伤，阳虚水泛，可出现咳嗽、喘证、痰饮、鼓胀、水肿等病证，甚至阴盛格阳，可出现心阳虚衰之喘脱。同样，他脏之病日久亦可导致心系病证产生。如咳嗽、哮证、肺胀日久伤及正气，心肺气虚而致心悸；或眩晕、头痛等病久则肝肾阴精损伤，心肾不交而成不寐；或消渴日久，阴虚燥热，痰瘀阻络而致胸痹。因此，临证时应将心系病证与他系病证联系互参。
第一节心悸
心悸是指心之气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。
《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等。如《素问·平人气象论》日：“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”并对心悸脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问·平人气象论》说：“脉绝不至日死，乍疏乍数曰死。”这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。心悸的病名，首见于汉·张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等治疗心悸。元代朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”明·虞抟《医学正传·惊悸怔忡健忘证》日：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。清代王清任重视瘀血内阻导致心悸怔忡，《医林改错》中记载用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。
根据心悸的临床表现，西医学中由各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
一、病因
1。体虚劳倦
禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”
2。七情所伤
平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。
3。感受外邪
风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风、寒、湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可耗气伤阴，气阴两虚，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。
4。药食不当
嗜食醇酒厚味、煎炸炙傅，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。正如清代吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动。”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。
二、病机
心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心血失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。
心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。
心悸初起以心气虚为多见，常兼阴虚或血虚，可表现为心气不足、心胆气虚、心血不足、心脾两虚、气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，是心悸诊断的主要依据，常兼见神情紧张、心慌不安、不能自主等症状，及数、促、结�
