中医内科学-第36章
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一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见；气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者尤以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛等。
2。部分病人可伴见胸闷、腹胀、暖气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3。常有饮食不节、情志不遂、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：胁痛发病号情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和；其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和；其表现为饮停胸胁，胸胁咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨在气在血
一般说来，胁痛在气，以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状随情
绪变化而起伏；胁痛在血，以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2。辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证多属阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“不通则痛，不荣则痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。
三、证治分类1。肝郁气滞证症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷
腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，善太息，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
治法：疏肝理气，柔肝止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。
常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎活血行气通络止痛。
若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力，中成药可服元胡止痛片；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等清肝泻火之品；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，…腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术，中成药可服逍遥丸；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、天麻、沙参滋阴清热；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等和胃降逆；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等行气活血。
2。肝胆湿热证
症状：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；生地、当归滋阴养血；泽泻、车前子、金钱草、虎杖、木通渗湿清热；柴胡疏肝解郁，引药归经肝胆。
若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏，以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胸胁剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，中成药可服清肝利胆口服液；若胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
3。瘀血阻络证
症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有徽块，舌质紫暗，脉沉涩。
证机概要：瘀血内阻，肝络痹阻。
治法：活血祛瘀，通络止痛。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之功用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、广郁金善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有瘕块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、廑虫以增加破瘀散结消坚之力，中成药可服鳖甲煎丸。
4。肝络失养证
症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，伴见口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。
治法：养阴柔肝，理气止痛。
代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的胁肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。
若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。
【预后转归】
胁痛若治疗及时，病邪祛除，预后多佳；若失治误冶，或治未痊愈，或摄生不当，反复感邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不愈；日久可见胁下积块，甚至身目黄染，腹大坚满，预后较差。若虽初发而疼痛剧烈，为结石阻塞胆道者，需及时进行外科治疗，以免贻误病情，造成生命危险。
【预防调护】
胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关。因此，要调摄情志，保持精神愉快，情绪稳定，气机条达。应忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。不宜过量或长期服用香燥理气之品。
胁痛的调护应从生活起居做起，平时注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。
【临证备要】
1。治疗胁痛宜疏肝柔肝并举。胁痛之病机以肝气郁结，肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证治疗使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，即白芍、当归之属，以护肝阴、利肝体，如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用即是疏肝、柔肝并用的范例。
2。临证治疗应辨证辨病相结合。辨病有中医病名和西医病名不同，但辨证论治应贯穿于治疗的全过程。如病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、。调节免疫及抗纤维化作用的药物；药物性肝炎，结合病史，应先祛除诱因，选择具有改善肝脏炎症、保护肝脏解毒功能作用的药物，同时可以选择中药，如垂盆草、水飞蓟以清热解毒，保肝利胆。
3。胆道疾病辨证用药特点。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的配伍应用。辨证属湿热阻滞证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。
【医案举隅】
茅某，男，40岁，教师。
发现慢性乙型肝炎2年，时有右胁部隐痛不适，间断肝功能异常，经用维生素B、维生素C、肝泰乐、左旋咪唑、肌苷及黄芪注射液等治疗后症状无改善，乃来我院要求服用中药治疗。症见肝区隐痛，时有胀痛，疲劳乏力，面部虚浮，两颊有大片黑斑显布，腰酸，下肢怕冷，两足跟痛，左侧为甚，大便偶溏，小便或黄，口中酸黏发腻，舌有麻感，舌苔淡黄薄腻，舌质隐紫，胖大有齿印，脉细。证属湿热瘀结，肝脾两伤，久病及肾，治拟化肝解毒，温养肾气。药用虎杖、平地木、红藤各20g，土茯苓15g，贯众10g，黑料豆12g，甘草3g，太子参12g，仙灵脾10g，枸杞子12g，炙首乌12g，炒元胡10g，二妙丸10g（包）。
二诊：连服上药45剂，诸症均有明显减轻，肝区隐痛、足跟痛、疲劳俱见好转，面部黑斑亦淡，舌麻及口中酸黏消失，舌苔化薄，舌体胖大有改善，复查HBsAg（血凝法）1：8192，肝功能正常。原方去贯众、元胡、二妙丸，加补骨脂10g，楮实子、炙黄精各12g。
三诊：再服上药45剂后，复查HBsAg（血凝法）1：2048。自觉右胁时有胀而不适，但隐痛已少发作，面部黑斑消退不净，足跟尚有酸胀感，腰酸，不耐劳累，口稍干，饮水不多。上方再去太子参、补骨脂、楮实子，加炙黄芪、大熟地各12g，连续服用一个疗程，复查HBsAg（血凝法）1：1021，肝功能正常。守原方续治一个疗程，复查HBsAg（血凝法）1：16，肝功能正常。
按：慢性乙型肝炎病程长，迁延难愈，反复发作。周老认为其病机特点是湿热瘀毒互相交结，肝失疏泄，气滞血瘀，瘀阻肝络，故以化解肝毒、疏肝活血为主要思路。因肝肾同源，肝病日久及肾，肾阴亏虚，阴损及阳，形成邪实正虚的复杂病机，故辅以温肾滋阴药物。方中虎杖、平地木、红藤清热利湿，活血化瘀，为君药；土茯苓、贯众清热凉血解毒，为臣药；炙首乌、太子参、仙灵脾、枸杞子养阴益肾，补气扶正，为佐药；甘草、黑料豆清肝益肾，调和诸药。全方共奏清热凉血解毒、扶正养阴益肾之功。周老遣方，祛邪重于扶正，清热重于化湿，调养重于温补，临证审时度势，权衡用量，灵活加减，故能取得满意的疗效。
（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”
《丹溪心法·胁痛》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最陕。胁下有食积一条扛起，用吴茱萸炒黄连、控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，加桃仁泥，丸服。”
《医学正传·胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳逸过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛，上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”
第二节黄疸
黄疸是指因外感湿热疫毒，内伤饮食、劳倦或病后，导致湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染是本病的重要特征。
《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者日黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”汉·张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种；《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”“瘀热在里，身必发黄。”强调了湿热与寒湿在发病中的重要地位，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名，认为：“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及不良的预后转归有所认识。
本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、积聚、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。
【病因病机】
黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
一、病因
1。外感湿热疫毒
夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”
2。内伤饮食、劳倦
（1）过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名日谷疸。”《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”
（2）饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”
3。病后续发
胁痛、积聚或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”
二、病机
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2。常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。
3。常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积聚等�
