中医内科学-第56章
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处方：柴胡10g，黄芩15g，法半夏15g，泡参20g，炙甘草6g，大枣20g，全瓜蒌15g，黄连10g，葶苈子15g，白芥子15g，茯苓15g，薤白15g，苏子15g。每日1剂，服4剂。
3月16日三诊：自觉心悸、气短大减，已全日上班工作（轻劳动），右侧胸语颤明显，呼吸音清晰可闻及，且较前平坦，但比左胸仍略高起。苔白润，脉细有力。原方继续，加谷芽30g保胃气，服4剂。
患者至4月16日，共服二诊方16剂，自觉已无任何不适，恢复原来的一般体力劳动工作。因其经济困难未再做CT检查。
按：本例病人为表热不解，与宿饮相合，内陷胸胁，结于少阳半表半里之位，形成“悬饮“之证。由于少阳病未解，故有寒热、口苦、咽干等症。其苔白而干，是痰热结滞之征；脉濡为正气虚，数则邪气盛，故其“悬饮”有向大结胸转化之势。然而，其邪不在表，非汗法能解；邪居胸胁，不在胃脘，非吐法能除；其病偏上，又非急下之大陷胸汤等所能荡涤。故初诊以小柴胡和解少阳为主，略加小陷胸汤辛开苦降，实遵循仲景“表解者，乃可攻之”的垂训。至二诊，半表之邪已解，着重攻逐胸胁结滞之痰热，除续用小柴胡汤输转气机之外，方中实际包括小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤、瓜蒌薤白汤诸方之意，药味不多，但可谓集逐痰散结之大成，故疗效卓著。
（黄学宽主编。全国著名中医经验集丛书·郭子光临床经验集。
人民卫生出版社。2009）
【古代文献精选】
《证治要诀·停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣。……病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且以治饮为先，饮消则诸证自愈。”
《赤水玄珠全集》：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”
《明医指掌·卷三》“痰证歌”：“水谷消磨气血成，滋荣脉络壮元精。七情四气时冲逆，脾胃旋伤懒运行。胃口从此留宿饮，致令津液作痰凝。因而隧道皆壅塞，却是痰涎滞在经。或痒或麻或痛痹，或留肌膜结瘤瘿。皮间肿痛燔如火，心下寒痛冷似冰。流入胁稍成癖积，行来髀腑作酸痛。或如棉絮如梅核，或若桃胶蚬肉形。吐不出而咽不下，分明郁积在于胸。或为喘嗽心嘈杂，呕吐痰涎碧靛青。攻上头时眩晕倒，眼啁口噤耳中鸣。咽喉闭塞牙关紧，噫气吞酸呕逆频。夜卧不安奇怪梦，游风肿痛并无名。怔忡健忘时惊怖，癫走痴呆不识人。久泻形枯肠积垢，中风瘫痪失声音，女人白带男儿浊，经血愆期赤白淋。荏苒做成劳瘵病，风痫瘛疚手挛筋。遍身习习如芒刺，一线寒牵背脊心，如斯怪异延缠病，都是痰涎里面生。”
第四节消渴
消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，表现以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的病证。
《素问·奇病论》首先提出消渴之名。根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》不仅有专篇讨论，且最早提出白虎加入参汤、肾气丸等治疗方药。隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。在并发症方面，刘河间在《宣明论方·消渴总论》中有进一步论述，言消渴一证“可变为雀目或内障”。此外，元·张子和《儒门事亲·三消论》也云：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。”在临床分类方面，明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类，《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”明清至现代，中医学对消渴的治疗原则及方药，有了更多更为广泛深入的研究。
根据消渴病的临床表现，西医学的糖尿病，其他具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处的疾病或症状如尿崩症等，亦可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，病机主要是阴津亏损，燥热偏盛。
一、病因
1。禀赋不足
先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》已经有“五脏皆柔弱者，善病消瘅”的描述，而其中以阴虚体质最易罹患本病。
2。饮食失节
《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指的是脾胃损伤可致运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，进而发为消渴。饮食失节导致脾胃损伤常因长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品所致。
3。情志失调
长期过度的情志刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结不得疏泄，或劳心竭虑，营谋强思等郁久化火，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”
4。劳欲过度
《外台秘要·消渴消中》说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”指的是房劳过度，损伤肾精，可致虚火内生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚、肺燥、胃热俱现，发为消渴。
二、病机
消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。肺、胃、肾为主要病变脏腑，尤以肾为关键。三脏之中，既互相影响又有所偏重。如《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”肺为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精。‘肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。病变脏腑常相互影响，如肺燥津伤，津液敷布失调，可导致脾胃失去濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常可相互并见。
消渴病日久，易发生以下病变：一是阴损及阳，导致阴阳俱虚。阴虚为本，燥热为标是消渴基本病机特点，由于阴阳互根，若病程日久，阴损及阳，可致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，气血运行失常，阴虚内热，耗伤津液，又可导致血行不畅、血脉瘀滞。现代研究证明，消渴病多种并发症的发生与血瘀密切有关。
消渴病病变影响广泛，涉及多个脏腑，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发其他多种病证。如肺喜润恶燥，肺失濡养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承耳目，可并发白内障、雀目、耳聋等；燥热内结，脉络瘀阻，毒蕴成脓，可发为疮疖痈疽；阴虚燥热，血脉瘀滞，脑脉闭阻或血溢脉外，可发为中风偏瘫等。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。
2。有的患者“三多”症状不显著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙傅，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。
3。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。
二、病证鉴别
1。消渴与口渴症
口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。
2。消渴与瘿病
瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病位
消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。
2。辨标本
本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。
3。辨本症与并发症
多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。
二、治疗原则
消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”“治下消者，宜滋其‘肾，兼补其肺。”可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。
三、证治分类
（一）上消
肺热津伤证症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
证机概要：肺脏燥热，津液失布。
治法：清热润肺，生津止渴。
代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。
常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。
若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛！选！书！网！x！u！a！n！s！h！u！。c！o！m根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。
（二）中消
1。胃热炽盛证
症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。
治法：清胃泻火，养阴增液。
代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。
常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。
大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。
2。气阴亏虚证
症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。
证机概要：气阴不足，脾失健运。
治法：益气健脾，生津止渴。
代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者。《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。
肺有燥热，加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显，加天花粉、生地养阴生津；气短汗多，加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀，加砂仁、鸡内金健脾助运。
（三）下消
1。肾阴亏虚证
症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。
证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。
治法：滋阴固肾。
代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证。
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。
阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，加党参、黄芪、黄精益气。
若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。
2。阴阳两虚证
症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。
证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
治法：滋阴温阳，补肾固涩。
代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯·消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。
尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0。5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。
消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。
消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。
【预后转归】
消渴病若早期发现，坚持治疗，生活饮食规律，预后较好。若失治误冶，病变累及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治或病情严重的患者，不仅病情反复发作，且会日渐加重，并发多种疾患。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肝肾亏虚，失去濡养，肝肾精血不能上呈于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋等疾患；若脉络瘀阻，毒蕴成脓，则发为疮疖痈疽等。若虽初诊而病程较长，已并发多种疾患，预后较差。
【预防调护】
本病生活调摄具有十分重要的意义，节制饮食具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，养成定时定量进餐的习惯。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，生活起居规律。
【临证备要】
1。“三多”和消瘦的程度，是判断消渴病情轻重的重要标志。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
2。不同患者“三多”症状的显著程度有较大的个体差别，临证当注意细心分析辨别。
3。控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。
4。现代研究认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”�
