中医内科学-第63章
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【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病邪的偏盛
大凡痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。
2。辨病性的虚实
痹证初起，多以邪实为主，有风寒湿与风湿热之不同；病久多属正虚邪实，虚中夹实。正虚者，气血、肝肾不足；邪实者，痰瘀互结，或兼风寒湿热之邪。
二、治疗原则
痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。
三、证治分类
1。风寒湿痹证
症状：关节肌肉疼痛、酸楚游走不定，或关节疼痛遇寒加重，得热痛缓，或关节重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
证机概要：风寒湿邪留滞经络，气血闭阻不通。
治法：祛风散寒，除湿通络。
代表方：薏苡仁汤加减。本方功能温经散寒除湿，祛风通络，用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者。
常药用：羌活、独活、威灵仙祛风除湿；桂枝、川乌温经散寒；苍术、薏苡仁健脾燥湿；当归、川芎活血通络。
若风邪偏盛，疼痛游走者，加防风、寻骨风、秦艽；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急冷痛者，加麻黄、细辛、制附子、制草乌；湿邪偏重，关节肿胀重着者，加防已、木瓜、
茯苓、五加皮等；痛在颈项、上，畸者，加姜黄、葛根；痛在下肢者，加牛膝、木瓜；肌肤麻木，苔腻者，重用苍术，加青风藤、路路通以祛风除湿通络。中成药可服用小活络丸。
2。风湿热痹证
症状：关节疼痛，游走不定，关节活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有肌肤红斑，常有发热、汗出、口渴、烦躁、溲赤，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。
若风热偏盛，关节疼痛，游走不定，加秦艽、桑枝、地龙；发热，咽痛者，加蚤休、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；湿热偏盛，关节肿胀明显，重着不利，苔黄腻，加土茯苓、萆薢、稀莶草；若皮肤有红斑者，加水牛角片、丹皮、赤芍、生地、凌霄花以清热凉血，活血化斑；口舌反复破溃，口渴明显者，加马勃、甘中黄、天花粉清热泻火生津；若邪热化火，壮热烦渴，关节红肿热痛，舌红少津者，去桂枝，加山栀、黄芩、漏芦，或选用犀角散加减。中成药可服用当归拈痛丸。
3。寒热错杂证
症状：关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。
证机概要：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。治法：温经散寒，清热除湿。
代表方：桂枝芍药知母汤加减。方中既有桂枝、附子温通阳气，又有芍药、知母护阴清热，寒热并用，适用于痹证寒热错杂者。
常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、木防己、晚蚕砂除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。
寒重热轻者，加制川乌、仙灵脾、威灵仙温阳散寒通络；热重于寒者，加生石膏、络石藤、稀莶草、海桐皮清热通络。
4。痰瘀痹阻证
症状：痹证日久，关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。
痰浊滞留，皮下有结节者，加南星、僵蚕；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加地龙、陈胆星、水蛭；关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛；关节屈伸不利者，加油松节祛风化湿，舒筋活络。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1。5g，连服7～10日为一疗程，但不必空腹顿服，可分2次在餐后服下。
5。气血虚痹证
症状：关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，头晕目花，舌淡苔薄，脉细弱。
证机概要：风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养。
治法：益气养血，和营通络。
代表方：黄芪桂枝五物汤加减。本方益气养血、和营通络，适用于痹证气血两虚、营卫失和者。
常用药：黄芪、党参益气；当归、白芍养血活血；桂枝和营通络；川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤行气和血通络，此即“气血流畅，痹痛自已”之意。
血虚明显者，重用当归，加生地、熟地；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸；兼有寒象者，加附子温阳散寒；兼有便溏者，加炒白术、苍术、茯苓健脾化湿；兼有瘀血者，加桃仁、红花；肢体麻木者，加苏木、路路通活血通络。
6。肝肾虚痹证
症状：痹证日久不愈，关节疼痛时轻时重，疲劳加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
证机概要：肝肾不足，筋脉失养。
治法：培补肝肾，通络止痛。
代表方：独活寄生汤加减。本方具有补肝肾、益气血、祛风湿、通经络之功，用于痹证日久，肝肾不足，气血亏虚者。
常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；桂枝、细辛温经通络；牛膝、杜仲补益肝肾；人参、茯苓、甘草健脾益气；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血；甘草调和诸药。
肾气虚，腰膝酸软，加制黄精、续断、狗脊；骨节疼痛，乏力较著，加鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补虚通络，强壮筋骨；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加生地、首乌、桑椹子、枸杞子、功劳叶。
从痹证的病变过程来看，风寒湿痹、风湿热痹多见于病之初起。痹证日久不愈，则可见痰瘀痹阻和气血、肝肾亏虚，邪实正虚相兼，也可因病邪随体质从化或郁化而呈现寒热错杂之证。临证应联系分析，按主次处理，诸法复合应用。
【预后转归】
痹证治疗及时，病邪祛除，预后多佳。若失治误冶，或治未痊愈，或摄生不当，反复感寒受邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不已。日久可见关节肿胀畸形，甚至腰背强直变形。若虽初发而感邪深重，严重影响功能活动或损伤内脏，预后较差。
【预防调护】
改善生活与工作环境，避免久处湿地、感受风寒湿邪。平时应注意生活调摄，加强锻炼，调护正气。水下或潮湿环境中作业，应加强防护。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈、病情较重者应卧床休息。关节畸形、活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。
【临证备要】
1。辨病位用药。辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适，疼痛者，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、天仙藤以清热祛湿，消肿止痛。
2。注重内外、动静结合。痹证不论急性、慢性，在内服药物的同时，要适当配合外治疗法，内外结合。慢性患者病位局限于少数关节时，尤当结合外治，如煎汤熏洗、药物外敷、针灸、推拿按摩等多种疗法综合应用，以提高疗效。治疗痹证要动静结合。发作期，症情较重，又有心脏受累者，宜以静卧休息为主。病情缓解后，可逐步增加活动。恢复期，宜以动为主，加强关节功能锻炼，使经络气血流通，体质增强，有助于关节功能的恢复。
3。谨慎应用有毒药物。治疗顽固性痹痛，常选择具有毒性的药物如川乌、草乌、马钱子、雷公藤等，往往获得显效。但在运用时，应注意以下几点：①注意炮制法。如雷公藤须去皮，马钱子一般不入煎剂，川草乌应制用，先煎1小时以上减毒。②要严格掌握用量。药量应根据病情、体质而定，一般应由小量递增。如制川草乌初用3～5g，无反应者，可增加至6～12g；马钱子单用散剂日0。3～0。6g；雷公藤从5g递增至15g。③为防止中毒，可加甘草同煎。④注意药后反应，如有唇舌发麻、恶心、头晕、心悸、脉迟有歇止者，为中毒反应，应立即停药，并予解毒处理。
【医案举隅】
陈某，男，57岁，教师。
四肢关节反复肿痛1年，迭进中西药治疗效果不佳，已全休半年。刻下四肢关节疼痛不已，上肢为著，腕、指小关节尤甚，红肿灼热，手指梭形肿胀，局部色素加深，形体消瘦，步履困难，口干苦，舌苔黄厚腻，前部中剥，质暗红，脉小弦滑。从风湿热毒留着，痰瘀互结治疗，投清热化湿、解毒宣痹之剂。
处方：秦艽12g，防己12g，鬼箭羽12g，白薇12g，防风5g，黄柏10g，苍术10g，炙僵蚕10g，广地龙10g，土茯苓15g，苍耳草20g，炮山甲6g。
药服8剂，肿势减轻，疼痛好转，原方加生地12g，炙全蝎3g，乌梢蛇10g，以养阴除痹，再投30剂。
经治疗病情稳步好转，肿痛显减，但觉酸楚，关节活动恢复正常，苔化未净，舌红中剥，脉小弦数。证属湿热不净，阴伤气耗之候。
处方：生黄芪15g，生地15g，土茯苓15g，透骨草15g，石斛12g，木防己12g，漏芦12g，广地龙10g，乌梢蛇10g，黄柏10g，知母10g，当归10g，炙全蝎3g，炒苍术6g，炮山甲5g。25剂。
药后关节肿痛基本消失，精神亦振，纳佳，寐安。
按：本案证属热痹、顽痹，因风湿热毒留着，痰瘀互结，伤阴耗气所致，实中夹虚之候，故先从标治，予祛风化湿、清热解毒、化痰祛瘀之剂，病邪渐退，正虚较显时分步加入养阴益气之品扶正祛邪，若起手即大剂补益恐有助邪之弊。
（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《素问·痹论》：“五脏皆有所合，久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
《三因极一病证方论·叙痹论》：“大抵痹之为病，寒多则疼，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝而不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁；在皮则寒。”
《医宗必读·痹》：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
第二节瘙证
痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。“痿”是指痿弱不用，“蹙”是指下肢软弱无力，不能步履之意。
《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的病因是思想无穷、有渐于湿、热伤五脏、远行劳倦、房劳太过等，病机是“肺热叶焦”，津液被灼，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体筋脉痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，并提出“治痿独取阳明”的基本治则。《素问·生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。隋·巢元方在《诸病源候论·风身体手足不随候》中认为本病是“由体虚，腠理开，风气伤于脾胃之经络”所致。金·张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上铄肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹙。”并把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，指出：“夫四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也。”朱丹溪认为痿证有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血之别，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚。”明清以后对痿证的辨证论治渐趋完善。明·张景岳《景岳全书·痿证》指出，痿证原本并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”
根据本病的临床表现，西医学中多发性神经病、运动神经元疾病、脊髓病变、周期性瘫痪、重症肌无力、进行性肌营养不良、萎缩性肌炎等表现为肢体痿软无力、不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
痿证形成的原因颇为复杂。外感温毒、湿热之邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，气血亏耗，精津不足，肌肉筋脉失养，发为痿证。
一、病因
1。感受温毒
温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。
2。湿热浸淫
久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁遏化热，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”
3。饮食毒物所伤
素体脾胃虚弱，或劳倦思虑过度，中气受损，脾胃受纳、运化、输布功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；或饮食不节，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，痰湿内生，阻于经脉，肢体失养，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。
4。劳病体虚
先天不足，或久病体虚，伤及肝肾，精血亏虚；或劳役、房事太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，发为痿证。
5。跌仆瘀阻
跌仆负重，颈腰受损，瘀血阻络，新血不生，肢体失养；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失于濡润滋养，发为痿证。
二、病机
痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，各种外感内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，导致精血津液亏损，宗筋失养弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。
本病以热证、虚证为多，亦有虚实夹杂者。外感温毒、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但日久肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。
五脏病变，皆能致痿，且可相互传变。如温热毒邪，伤阴耗气，肺热叶焦，津液失其宣布，五脏失于濡润而致痿。脾胃虚弱，化源不足，气血亏虚，五脏失于荣养；或脾气受困，水湿不运，郁而化热，湿热上熏肺叶或下注于肾致肺肾受灼；或脾胃受损，运化失司，导致痰浊内生，阻滞经脉，发为痿证。肝肾阴虚，虚火内炽，火灼肺金，又可加重肺热津伤。肾水亏虚，津液匮乏，津血同源，津亏血瘀，或跌仆瘀阻，均可导致脉络失畅，筋脉失养，致使病程缠绵难愈。
久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，吞咽、呼吸困难等凶险之候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。肢体筋脉弛缓不收，�
