中医内科学-第64章
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【诊查要点】
一、诊断依据
1。肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。
2。由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。
3。部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
二、病证鉴别
1。痿证与偏枯
偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯萎，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。
2。痿证与痱证
《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”由此可见，痱证除四肢无力外，还有神志病变，语声不出，可资鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨脏腑病位
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软无力，神疲肢倦，纳呆便溏，下肢微肿，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在肝肾。
2。辨标本虚实
痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病情进展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为脾胃虚弱和肝肾阴虚，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。
二、治疗原则
痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主。脾胃虚弱者，宜益气健脾；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾。实证宜祛邪和络为主。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当扶正与祛邪并施。《内经》提出“治痿者独取阳明”的治则，重视调治脾胃。痿病不可妄用风药，这是另一治痿原则，因治风之剂，皆发散风邪、开通腠理之药，若误用之，阴血愈燥，酿成坏病。正如《丹溪心法·痿》云：“痿证断不可作风治而用风药。”
三、证治分类
1。肺热津伤证症状：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽于不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。
证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。
代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥、养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。
常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶清热宣肺。
身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加玄参、天花粉、芦根以润肺清热。身热已退，兼见食欲减退，口干咽干较甚，此胃阴亦伤，宜用益胃汤加石斛、天冬、麦芽。
2。湿热浸淫证
症状：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，足胫蒸热，或有全身发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。
治法：清热利湿，通利经脉。
代表方：加味二妙丸加减。本方清热利湿，通利筋脉，用于湿热内盛，筋脉壅滞之证。
常用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆薜、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿通络；龟板滋阴壮骨。
若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、土茯苓清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或舌苔中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加玄参、山萸肉、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫暗，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、红花。
3。脾胃虚弱证
症状：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。
治法：补中益气，健脾升清。
代表方：参苓白术散、补中益气汤加减。前方以健脾益气利湿为主，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；后方重在健脾益气养血，用于中气不足，气血亏虚者。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾和胃，理气化湿；升麻、柴胡升举清阳。
脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，加西洋参、黄精、阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝。肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。
4。肝肾亏损证
症状：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。
治法：补益肝肾，滋阴清热。
代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾亏损，阴虚内热证。
常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨，利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴清热；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝、干姜、陈皮温中理气和胃，既防苦寒败胃，又使滋而不腻。
病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加淫羊藿、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或用鹿角胶丸、加味四斤丸；若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；腰脊酸软，加杜仲、续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；遗精遗尿者，加金樱子、桑螵蛸、覆盆子缩尿止遗。
5。脉络瘀阻证
症状：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，肌肤甲错，舌痿伸缩不利，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。
证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。
治法：益气养营，活血行瘀。
代表方：圣愈汤、补阳还五汤加减。前方以益气养血为主，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；后方重在补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。
常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。
手足麻木，舌苔厚腻者，加薏苡仁、木瓜化湿通络；下肢痿软无力，加杜仲、补骨脂、桑寄生补肾壮骨。若见形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸缓图。
【预后转归】
痿证的预后与感邪轻重和正气强弱有关。感邪轻、起病急、正气强者，经数周或数月治疗可获痊愈。若病情迁延，出现呼吸、吞咽困难，则属痿病重证，预后极差，危及生命。
【预防调护】
避居湿地，防御外邪侵袭，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律。
生活自理者，可散步、打太极拳、做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，进行四肢屈伸锻炼。病情危重，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，嘱家属帮助患者疏理筋骨，防止肢体挛缩和关节僵硬。
【临证备要】
1。补益防止助邪，祛邪不可伤正。本病虚证居多，补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补肝肾，补虚扶正时应当防止恋邪助邪。此外，本病常有湿热、痰湿为患，用苦寒、燥湿、辛温等药物时要时时注意护阴，避免伤正。
2。重视调畅气血。痿证日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅，治疗可酌情配合养血活血通络之品，即如吴师机所言：“气血流通即是补。”若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。若因情志太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。
3。“治痿者独取阳明。”《内经》原义指针刺治疗“取阳明”，但作为方药论治同样具有重要价值，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，脾胃功能健旺，则气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，调理脾胃。如《灵枢·根结》指出：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”又《症因脉治·痿证论》指出：“今言独取阳明者，以痿证乃阳明实热致病耳……故清除积热，则二便如常，脾胃清和，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”，临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃；二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃；三是临证时要重视辨证施治。
4。重视针灸治疗。《素问·痿论》“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。诚如张介宾所注：“如筋痿者，取阳明厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明少阴之荥俞；肉痿、骨痿，其治皆然。”临床上对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。
【医案举隅】
李左。两足痿软，不便步履，按脉尺弱、寸关弦数。此乃肺肾阴亏，络有蕴热，经所谓肺热叶焦，则生痿蹙是也。阳明为十二经之长，治痿独取阳明者，以阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。症势缠绵，非易速痊。
南北沙参各一钱五分，鲜生地三钱，川黄柏一钱五分，丝瓜络二钱，川石斛三钱，生苡仁三钱，肥知母一钱五分，大麦冬三钱，陈木瓜二钱，络石藤三钱，虎潜丸（包煎）三钱。
编者按：本案痿证，寸关脉弦数，主肺胃阴虚内热，尺脉独弱，为肾水干涸，濡润失职，非滋阴清热、补肾通络难奏其功。
（丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007）
【古代文献精选】
《素问·痿论》：“黄帝问日：五脏使人痿何也？岐伯对日：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《局方发挥》：“诸痿生于肺热，只此一句，便见治法大意。经日：东方实西方虚，泻南方补北方。此固是就生克言补泻，而大经大法不外于此……五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余……故经日：一水不胜二火……若嗜欲无节则水失所养，火寡于畏，而侮所胜，肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有？故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。”
《证治汇补·痿蹙》：“治痿独取阳明，因阳明经为水谷之海，主化津液，变气血，以渗灌溪谷，而润筋脉者也。况阳明之经，合于宗筋，会于气街，属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则五脏无所禀，不能行血气，濡筋骨，利关节，则宗筋弛纵，带脉不引而为痿。”
第三节颤证
颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或手足微颤，重者头部振摇大动，肢体颤动不止，甚则四肢拘急，生活不能自理。本病又称“振掉”、“颤振”。
《内经》无颤证病名，但有类似记载。《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其中“掉”字即指肢体震颤摇动。《素问·脉要精微论》云：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述，不但指出了病因、主症，还提出了本病以肢体摇动为主要症状，属风象，与肝、肾有关。明·楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘动摇之象，比之瘛疲，其势为缓……此症多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”并在中风篇中指出：“风颤者，以风入于肝脏，经络上气，不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”明·王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足觯曳，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”详细地论述了本病的发病特点、预后和治疗。明·孙一奎《赤水玄珠·颤振门》认为血虚亦可引起颤证，“血虚而振，用秘方定心丸。”其又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药日臻完善。
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
颤证主要是由于年迈体虚、情志郁怒、饮食失宜、劳逸失当等各种原因导致气血不足，肝风内动，筋脉失养，久则肾精亏损，筋脉失于濡润。
一、病因
1。年老体虚
人过中年，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，虚风内动。
2。情志失节
郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞血瘀，筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。
3。饮食不节
恣食膏粱厚味，伤脾碍胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或嗜酒成癖，滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，导致筋脉失养。
4。劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极；或房劳太过，肝肾亏虚，阴血暗损，虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主。
二、病机
本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、痰热动风、瘀血生风、血虚生风、阴虚风动等不同病机。
颤证病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。肝郁化火，热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动；或痰热内蕴，热极生风；或各种原因，导致气血亏虚不能濡养筋脉；或肝肾阴虚，虚风内动，筋脉失养，不得自持；或元阳虚衰，温煦失职，筋脉不用。
肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓失充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。
本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主，标为风、火、痰、瘀为患，标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风以阴虚生风为主，也有阳亢动风或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。风、火、痰、瘀之间也可互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，表现为肢体僵硬，动作迟滞乏力，甚则活动困难，肢体痿废。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
2。常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞等症状。
3。多发生于中老年人，一般起病隐袭，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病�
