中医内科学-第65章
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2。常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞等症状。
3。多发生于中老年人，一般起病隐袭，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。
二、病证鉴别
颤证与瘛疯：瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热神昏，两目上视等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
颤证重在辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚，表现为颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重。风、火、痰、瘀等病理因素为病之标，属实，表现为震颤较剧，肢体僵硬，胸闷体胖，烦躁不宁，遇郁怒而发。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。
二、治疗原则
本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相扇、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，因此治疗更应重视补益肝肾，以求治本。
三、证治分类
1。风阳内动证
症状：肢体颤动粗大，不能自制，心情紧张时颤动加重，伴烦躁易怒，口苦咽干，眩晕耳鸣，面赤，流涎，或有肢体麻木，语声沉重迟缓，尿赤，大便于，舌红苔黄，脉弦。
证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。治法：镇肝息风，舒筋止颤。
代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。前方以平肝息风，清热安神为主，适用于肝阳上亢，肝风内动者；后方重在镇肝息风，育阴潜阳，舒筋止颤，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。
常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝息风止颤；生地、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳息风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；川楝子疏肝理气；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。
肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者，加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；烦躁失眠，加琥珀、磁石重镇安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤之力。
2。痰热风动证
症状：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。
治法：清热化痰，平肝息风。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方以化痰行气为主，适用于痰浊壅盛，阻滞气机之证；后方重在清热平肝息风，适用于热盛动风之证。二方合用，用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝潜阳，息风止颤；生地、白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。
痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，舌苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、天竺黄、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明平肝潜阳；心烦易怒者，加佛手、郁金疏肝解郁；胸闷脘痞，加厚朴、瓜蒌皮理气化痰；肌肤麻木不仁，加地龙、全蝎搜风通络；神识呆滞，加石菖蒲、远志醒神开窍。
3。气血亏虚证
症状：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，言迟语缓，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡无力或沉细弱。
证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，适用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；五味子、远志养心安神；陈皮理气和胃；天麻、钩藤、…珍珠母平肝息风止颤。
气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；脾胃虚弱，食少纳呆，加焦三仙、砂仁。
4。阴虚风动证
症状：头摇肢颤，持物不稳，步履疾趋，筋脉拘急，肌肉瞤动，伴腰膝酸软，失眠心烦，头晕耳鸣，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。
证机概要：肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：滋补肝肾，育阴息风。
代表方：大定风珠加减。本方增液滋阴息风，适用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝息风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥。
若阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急；神呆痴傻者，加胡桃肉、石菖蒲补肾宣窍；善忘者，加远志、茯神益智强识。
5。阳气虚衰证
症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。
证机概要：阳气虚衰，温煦失职，筋脉不用。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
代表方：地黄饮子加减。本方补肾助阳填精，温煦筋脉，适用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止者。
常用药：附子、肉桂、巴戟天益肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健膊，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。
大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者，加远志、柏子仁养心安神；神疲乏力者，加黄芪、黄精益气健脾；小便自遗者，加益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。
【预后转归】
本病年龄尚轻、病情轻浅者，运用中医治疗能缓解症状，延缓自然加重过程，保持良好生活质量。若病情较重，逐渐进展，全身僵硬，活动困难，甚者痴呆，终至不能起床，预后不良。
【预防调护】
预防颤证应起居有节，保持心情舒畅，劳逸适度，节制房事，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。
颤证病人应注意加强肢体功能锻炼，可选练太极拳、五禽戏、内养功等。对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活训练和指导。病室应保持安静，通风好。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮。
【临证备要】
1。颤证外在表现在筋脉，其病本在肝、脾、肾。肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾、肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，养肝健脾益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血、化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果具有重要意义。
2。颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”运用虫类药物，以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊。临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。
3。年高病久，治宜缓图。因老年体衰，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品，可酌用填精补髓之品，如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
【医案举隅】
许某，男，51岁。
主诉：1968年起发现右上肢震颤，渐进发展为四肢震颤。
诊查：入院时查四肢震颤幅度大，程度重，肌张力增高，呈铅管样强直，书写困难，始动时间为3。3秒，拐弯时间3秒，兼有头晕，腰酸。舌质暗，舌苔薄白，脉弦数。
辨证：肝肾不足，血瘀风动。治法：培补肝肾，活血息风。
处方：何首乌15g，生地15g，玄参10g，钩藤15g，白蒺藜10g，生牡蛎30g（先煎），丹参15g，赤芍10g，杜仲10g，珍珠粉0。3g（分冲）。
经服药10天出院，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手为轻度，肌张力增高程度也减轻，始动时间为1。25秒，拐弯时间2。2秒，写字情况较前好转，生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比：治疗前肌电图可见明显群放电位，治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图α波指数为46％，前后对照α波指数有明显提高。疗效显著进步而出院。
按：患者年逾五旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾、活血息风之法，选用何首乌、生地、玄参、白蒺藜平肝息风、培补肝肾，丹参、赤芍活血息风。
（彭建中编著。中国古今医案精粹选评。学苑出版社。1998）
【古代文献精选】
《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。…#选#书#网#x#u#a#n#s#h#u#。c#o#m…骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”
《证治准绳·杂病》：“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者此也。亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末则手足动而头不动也，皆木气太过而兼火之化也。”
《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。须大补气血，人参养荣汤。或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤，倍加人参，或加味温胆汤。”
第四节痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉”。
《内经》对痉证的病因病机早有记载，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出失治误治，津液受伤，筋脉失养致痉的理论。其有关伤亡津液而致痉的认识，给后世以重要启迪。明·张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。清·华岫云在《临证指南医案·肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣。”清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。清·王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。
西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
痉证的病因分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是因肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
一、病因
1。感受外邪
外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或外感寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养，如《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出：“脉者人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急踡挛之证见矣。”或热病伤阴，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证，如《临证指南医案·痉厥》所说：“厥阴误进刚药，五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
2。久病过劳
久病不愈，气血耗伤，气虚则血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉。久病脏腑功能失凋，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，Et久肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或情志不畅，肝气郁结，气郁化火，亢阳化风而致痉。
3。亡血伤津
大病伤津或产后失血，及汗证、血证、体虚等病证失治，伤津损液；或过用汗、吐、下法，如表证过汗，风寒误下，疮家误汗等，均可导致津伤液脱，亡血失津，筋脉失养，发为痉证。
二、病机
痉证病在筋脉，属肝所主，宗筋主束骨而利机关，有联系和保护骨节肌肉的作用。筋脉依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。病变脏腑除肝之外，尚与脾、胃、肾等脏腑密切相关。如脾虚不运，痰浊内生；或胃热腑实，阴津耗伤；或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。
痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，气血津液不足，实者为邪气壅盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者，病理性质以虚为主。痉证常呈虚实夹杂，如络脉空虚，风痰乘虚而人，横窜经络，气血瘀阻，筋脉失养，为因虚致实；若邪热炽盛，灼伤津液，经脉失养，为因实致虚。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理·痉门》认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一”。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。
2。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。
3。发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1。痉证与痈证
痈证为发作性的神志异常的疾病，起病突然，可片刻缓解。其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，多有既往发作病史。痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，且多有发热、头痛等伴发症状。
2。痉证与中风
中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口眼喁斜，舌强语謇为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。
3。痉证与颤证
颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热、两目上视、神昏等症状。
4。痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤、伤口不洁病史，可与痉证鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨外感与内伤
首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证；内伤发痉则多无恶寒、发热。
2。辨实证与虚证
实证表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大，由外感或瘀血、痰浊所致。虚证表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，由内伤气血阴津不足所致。
二、治疗原则
痉证治疗原则为急则舒筋解痉以治其标，缓则养血滋阴以治其本。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，息风镇痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
此外，各个证候之间，可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。
三、证治分类
1。邪壅经络证
症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或
