临床医生聊医事做个聪明病人-第8章
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● 病人面对的问题只有一个，可以花大量的时间阅读针对一个问题的相关信息，而一个全科医生需要解决的问题则成百上千；
● 罕见病的患者或其家属拥有的知识可能远比他的医生还多，这很正常，因为对于罕见病，医生可能一生也难以碰上一个病人，而病人一般已经过多方咨询，且查阅了众多资料。
尽管聪明的病人已是现实，但医患交流一直都是一件令医患双方都感头痛并抱怨多多的事。良好的医患沟通在现实中并不多见。一方面，聪明的病人不再满足于完全以医生为主导的“父权社会”般的医疗模式，他们要求从医生那里更多地了解自己病情，并积极地想参与医疗决策，而且，现实中关于医生的种种负面消息让他们对医院充满警惕，希望了解更多的情况来保护自己。而从医生方面，很多医生仍不能接受病人过多参与医疗决策，他们认为病人不具备基本的医学知识，很难对医疗决策做出正确的选择；而且，很多病人询问不得法，纠集于琐碎的医学常识，沟通起来非常困难，往往期望讲清楚一个问题，结果是牵扯出更多的疑问，让医生不胜其烦，特别是在工作繁忙的情况下。
医生要正视聪明病人的存在，也应该接受这一现实，而且让病人更多参与医疗决策甚至主导医疗决策对于减少医疗纠纷是非常有帮助的。未来的医生可能更多的是一个建议的提供者及信息的整理者，而不是一个决策者。而对于普通病人，他也需要更多地了解如何与医生更高效地沟通，这是一个聪明病人的基本功。
尊重与自信同样重要
医患交往本质上仍是人与人之间的交往，只是医患关系有其特别的一面，就是在目前的观念中，患者是寻求帮助的一方，医生是提供帮助的一方；患者一般不具有医学知识，而目前的医生则拥有对医学知识的垄断。这两方面决定了医患关系中的不平等，医生似乎更高高在上。不管是何种人际关系，尊重仍是首要的，特别是对于寻求帮助的人。
对于病人，一个经常的误区是：我进入医院，我是交了钱的，所以你们就是服务员，你们应该尽可能让我满意。从某种程度说，这个观点也没什么错，因为本质上医疗行业也是一种服务业，但它并不等同于一般的宾馆或餐厅，特别是对于国有的大医院，几乎很难有医护人员会将自己等同于一般的服务员。我曾多次在值班时被病人从睡梦中叫醒，原因是病人睡不着，他希望医生陪他聊聊天——我的很多同事也碰上此事，他们一般对此的反应是：明早加开了1000毫升的液体，让护士执行此医嘱！至于我是怎么干的，我就不说了！另有常见的误区是自以为有些社会地位或小有财富，到了医院后吆五喝六，从护士到住院医生一概低眼下看，这种病人并不少见。而与之鲜明对比的是一些高层领导，他们往往很乐意向护士或下级医生表示感激，也往往能得到医护人员的尊敬和更热情的帮助。另有一种误区是小视下级医生或护士的工作，有些病人往往对待主治医师或主任医师很尊敬，但对于护士或住院医师，他们却认为可有可无，经常一点小事就直接绕过住院医生找上级医师。其实医院分工是很明确的，而且大部分医疗操作由护士及住院医生来完成，主治医师或主任医师往往不直接执行医疗操作，所以如果希望得到医护人员的热情帮助，尊敬所有为你服务的医护人员是最基本的！
2与医生交流的基本功（2）
与之相对应的是自信，有些病人一进医院常常会将自己的所有权利交予医院代为行使，有时甚至没有自己的要求，错误地认为进入医院，自己一无所知，那就一切交予医护人员了，这当然是医院最喜欢的“好病人”。然而，并非所有的医院，所有的医护人员都值得信任，对于完全没有自我的病人，有的医护人员常常会在基本的医疗服务上打折扣，反正这种病人没什么意见，好说话！有的医护人员会在这种病人名下给自己的亲戚开“随风药”，有的医护人员喜欢通过这类病人来训练新手，甚至让没有经验的年轻医生主持手术。尽管医患之间存在知识差距，但并不意味着医生就主宰着患者的一切，医患之间是平等的。患者所交的费用是医生生存下去的保障，甚至随着中国的医疗卫生行业进入市场经济，各医院对病源的争夺进入白热化，有的医院甚至打出“病人就是上帝”的口号，也就是说，现在的病人完全可以拥有更多的自信，可以更理直气壮地要求自己的权利得到保障，可以要求自己的意愿得到尊重。
让称赞代替批评
我们在工作中经常会碰上很挑剔的病人，他们似乎远比普通的病人更容易不满，对待这种病人，医护人员常会进入一种所谓“保护性医疗”的工种状态。尽管心里很不喜欢这类病人，但表面上不说，医疗工作的首要考虑是不让病人挑到错，尽量地让程序、让别人来负起责任。于是就尽量让病人做各种各样的检查，一点小事就叫会诊，治疗上尽量保守，以不出问题为前提。“保护性医疗”最终损害的是病人的利益。其实不仅在医患关系，在一般的人际关系也是如此，让别人更努力为你工作的最佳手段绝不是批评，而是称赞！在医患关系中，适时地表示称赞和感激常常会得到意想不到的好处，因为在医护人员的日常工作中，碰上的大多数病人经常以抱怨的口吻说话，如果可以得到偶尔的赞许，经常可以让他们心情为之改变，就会以热情的状态来与患者交流，更真诚而耐心地解释病情，也可以更积极地工作。称赞对于护士或是低年资医生的作用更是巨大，因为他们承担了最繁重的工作，却饱受批评，于是偶尔的称赞常常让他们更热情且积极地为你服务。
如果可能，尽量与医生建立私人友情
尽量与医生建立私人情谊，如果从字面上理解确实很庸俗，但如果你是工作高手，你就会发现这种庸俗却是上至国家领导人下至公司领导最常利用的工作手段，也极为高效。如果有可能，聪明的病人常常会利用各种机会迅速建立起与医护人员超越工作关系的私人情谊，或是熟人介绍，或是同乡关系，或是校友关系，或是更加庸俗一点：请客、送礼——其本质也是希望建立起一种私人情谊。与医护人员建立私人情谊的好处显而易见：更方便的交流，更尊重你的要求，更高的医疗质量。
与医生交流前先要做些功课
从医生的角度上讲，医患交流的最大障碍是患者对于医学常识的一无所知，病人难以正确理解医生的讲话内容，对一些常规的工作程序不能正确理解。尽管医生有义务耐心解释，但实际情况远远做不到，特别是在挤满病人的大医院。如果希望与医生可以较好的沟通，病人最好可以事先做些功课，如在网络上或图书馆找一下与之相关的基础知识，医学院学生的教材，如人民卫生出版社的卫生部统编教材《内科学》及《外科学》是最好的选择。与医生交流前做些功课不仅可以让医生更愿意解释病情，而且让医生认为你是具备有相关知识的人，不敢对你做出刻意的伤害！
2与医生交流的基本功（3）
有条理地叙述病情
医患沟通的一个重要环节便是病人向医生诉说病情，当然问诊技巧是医生应该掌握的内容；有经验的医生会引导病人说出他想了解的与疾病有关的信息。但现实情况似乎并非如此，特别是在大医院的门诊，医生经常问几个问题便开出众多的检查单，或是生硬地打断病人的叙述——对此，医生也有他们的抱怨：时间有限，或是病人叙述病情不着边际，漫天跑马。那么，病人应当如何条理清晰又全面地叙述病情呢？
● 发病情况
起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……又如：×年×月×日不知什么原因感到肚子疼痛……
● 症状的特征
（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，疼痛的部位，是否放散到别的部位，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度厉害吗，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，进食油腻食物后常会诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫、紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放射，常在体力劳动时发作。
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（2）症状出现、减轻或加重与时间有关系吗？如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日还是隔日发热，是上午还是午后发热。例如肺结核多在每日午后发热。
（3）主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。注意描述缓解或加重的因素。
（4）是否有伴随症状。各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，伴随症状与主要症状之间的关系。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。例如疟疾每一次发作常先有恶寒或战栗，继则发热，最后出汗三个进程。
● 诊治经过
发病后曾在何时、何处诊治过；曾做过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。
● 一般情况
病后的饮食、大小便、睡眠、精神体力状态及体重增减等情况。
● 过去病史
就诊前的健康与疾病情况，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。以前生过什么病，治疗情况如何，有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史），有其他过敏史，有无合并症或后遗症。
● 个人生活史
包括自己的生活与饮食习惯，特别是有无烟、酒或其他嗜好；过去及现在的职业，特别是有无与毒物、动物或传染病人接触；女性的月经史，特别是有无白带、有无痛经以及月经血量、色泽及其他症状。
● 家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。特别是亲人是否有血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病等病史或家属中有无相似病人。
让医生清楚你对治疗的期望及个人情况（如经济情况）
这点在医患交流中很重要，因为一个完整的医疗决策，不仅要考虑到患者的病情，还要结合医院的医疗水平、患者的期望值及个人情况（特别是经济承受能力），清楚地让你的医生了解这些信息，不要让他的意愿主宰了你的期望；其实，医生也很迫切地想了解这些信息。
避免“谎报军情综合征”
有一部分病人，喜欢夸大病情，希冀以此引起医生的足够重视，特别是手术后的病人，经常不经意地将主观感受夸大，如将疼痛的严重程度夸大。这就是所谓的“谎报军情综合征”，这样做尽管可以引起医生对患者的注意，但并不利于整个医疗决策的制定，特别是多次这样后，医生会在脑中形成此病人喜欢夸大症状的印象，当病人病情恶化时，医生往往不能及时做出反应。
询问要有重点
不得法的询问常常让医生觉得不胜其扰，在我的工作经历中，确实很少能遇到会询问的病人，很多病人经常会过分专注于细枝末节，如“我这病要吃些什么呀？”“能不能吃鱼呀？”等等。得法的询问不仅可以让医生愿意回答，而且可以确保病人可以得到完整的信息。以下就是一套完整的询问过程。
● 我所患疾病的自然史是怎样的，病因是什么？
● 如果我不治疗，疾病将可能会怎样发展？
● 我现在有哪些治疗方案可以选择？
对每种治疗方案，你还需要继续询问如下问题。
● 我采取这种治疗方案，我受益的可能性有多大？
● 受益的程度如何？能痊愈还是仅仅能缓解症状？
● 我采取这种治疗方案，受害的可能性有多大？
● 可能发生的有害副作用究竟有多严重？可能导致死亡吗？
● 是否还有我们医院不能提供的治疗方法，如果有，我在哪里能得到这种治疗方案？
● 除了主流医学的治疗方案，其他替代医学（如中医）在这方面的效果如何？
● 为了战胜疾病，我在日常生活中需要注意一些什么？
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3知己知彼：了解医生怎样思维（1）
福特汽车流水线上的医生
对于现代医学，如果我们宏观地看待它，可以得出怎样简洁的观点？——那就是：现代医学是大工业化时代的产物！在工业时代，标准化是一个核心问题，而在现代医学中，标准化也是一个核心问题，不仅医生的培养努力地标准化，而且标准化贯穿在整个治疗的全过程——标准化是现代医生思维的灵魂！
现在医学教育的目标并不是希冀培养出医学大家，而是旨在培养出一些质量尚可保证的医学技术人员，就像现代化汽车工业的目标并不是要精心打磨出几十辆顶端的劳斯莱斯，而是要生产出几千万辆质量尚可保证的福特汽车。医学教育的培养目标是最大可能地保证不要让品质低劣的医生进入专业领域（医师资格考试），它希望让标准化深深烙进每个医生的脑中。诊断需要标准化，治疗方案也努力标准化，治疗的实施也标准化。同一个病人，医学高度发达的美国如此诊断，可能在中国最边远的山区也得出同样的诊断结果；而在治疗上，可能具体的药物或操作上略有不同，但却有着相同的治疗原则。
一切按《操作规范》办事
如果我们能勉强公允，我们其实可以把现代医学的辉煌部分归功于标准化，正是标准化极大地避免了误诊和误操作，保证了现代医学较高的质量。中医当然是很伟大的东西，但它至今也成不了主流医学，不仅在国外是这样，即使在国内，我们高嚷着中医是医学的未来，更多的还是我们一厢情愿。尽管我们的宣传上是“两驾马车齐头并进”，但在实际操作中，中医其实是不断萎缩的，这其中就有无法标准化的原因。在中医的诊断、治疗上，主观的因素很多，同一个病人，100个中医师来看可能可以得出100种诊断，可以开出100种处方，那么，我们有办法来保证医疗质量吗？我们用什么来避免庸医的误诊误治呢？我们求诊于中医都希望找个老中医，希望找个经验丰富的朗中，可能如果你找对医生了，治疗效果很好，如果你没找对人，就只能自认倒霉；而在现代医学中，因为有了个标准化，可能大多数年轻医生和老专家的诊断会是差不多的，治疗方案也是大多相同的，那么一个基本的质量就可以保证！为了求得标准化，于是就有《医疗操作规范》，于是就有各个专业的、全国甚至全世界范围的治疗指南。特别在一些常见病、多发病上，每隔几年就会有新的治疗指南出台，努力要求全国或全世界的医生根据指南办事。如果你按规范、指南行医，即使出了问题也不是你的责任；如果你不按规范、指南行医，即使你有天大的理由，有万种的借口，出了问题那就是你的错。就如在癌症的治疗方案选择中，或许一些家属会发现，在小医院和大医院用的治疗方案几乎一样，原因是，其实医生自主的机会并不多，大医院、小医院的大夫碰上同一类病人，他们会用大致相同的思维方式去思考，他们会去翻同一本书，会去选择同一个方案，这就是标准化的魅力！
排除，证实，再排除，再证实
现代医学的发展使得每个医生被迫刻意减少主观判断，努力寻求客观依据，寻求客观指标，并努力将一切指标数据化。现代医生被责骂较多的也是检查多，医生只会依赖机器看病，一到门诊没问几句，检查单开了一大堆。在现有的诊断机器没有发明之前，疾病的诊断在于接诊医生的经验和猜测，通过病史及一些简单的检查（如尿检或切脉）来得出诊断，于是就会出现同一个病人，不同的医生有不同的诊断及治疗方案。即使同一个病人，同一个医生在不同的时间或不同的状态下也可得出不同的诊断，那么，诊断对错何以评价？大工业化的现代医学要求它的操作者（医生）掌握这样的工作思维：为自己的一切诊疗活动找到客观证据。诊断什么、排除什么都最好有客观指标，一切凭客观证据说话。比如，我们最常见的感冒，医生经常要求病人抽血或拍Ｘ光片，因为医生是这样思维的：以我的经验可能只是普通感冒，但我怎样排除是由于细菌引起的呼吸道感染呢？可以用抽血化验血常规来证实。如果怀疑是感冒并发的肺部感染，那我怎样来证实呢？拍肺部Ｘ光片！霸气书库 电子书 分享网站
3知己知彼：了解医生怎样思维（2）
我们再举个例子再看看现代医生的思维方式吧！
委屈一下你的父亲吧，当然是假设！假设你的父亲上腹部有点痛，偶尔而已，别的没什么，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好！你怎么想？又要大检查，又想赚我的钱！我想很多人会这么想，特别是当检查结果出来没什么大毛病时。
但医生是“对的”——他所有的教育都要求他这样做！他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝、心脏问题、肺的问题，这些都是有可能的。首先我排除，心肺听诊一下，大概没问题，肝脏叩诊一下，应该没问题，那可能是胃的问题。对于上了年纪的人，胃的问题最要命的是胃癌，那我怎样去排除呢，胃镜！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢，胃镜！所以医生一般会让中老年患者行胃镜检查，如果胃镜检查结果正常，初步排除了胃的问题，他还会想办法再去找证据，B超、心电图等，尽量找到出问题的器官来合理解释患者的症状。
所以一个医生的临床思维是：运用他的所学及工作中的经验，列举出能导致患者所诉症状最常见的几种疾病，并列举出最致命的可能，首先想办法排除最致命的可能，然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见疾病，通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在；如�
